病历书写规范2010年版(张川波).ppt

病历书写规范与管理规定 张川波 第一章 基本要求 § 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形 成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总 和，包括门（急）诊病历和住院病历。 § 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体 、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得 有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活 动记录的行为。 § 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时 、完整、规范。 § 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素 墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色 油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合 病历保存的要求。 § 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外 文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾 病名称等可以使用外文。 § 第六条 病历书写应规范使用医学术语，文 字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺， 标点正确。 § 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写 的病历的责任。 § 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双 线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明 修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等 方法掩盖或去除原来的字迹。如慢 性 § 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病 历的责任。 § 一页改动超过3处或者一处字数超过5个以上则重 新书写。 § 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相 应医务人员签名。 § 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应 当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并 签名。 § 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作 实际情况认定后书写病历。 § 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间，采用24小时制记录。 § 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医 疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患 者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定 代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其 授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人 或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗 机构负责人或者授权的负责人签字。 § 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的， 应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属 签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的 或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法 定代理人或者关系人签署同意书。 § 无民事行为能力的患者如未成年人、精神病人、 昏迷者等，遵照自动授权原则。 第二章 门（急）诊病 历书写内容及要求 § 第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊 病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、 化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 § 第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患 者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、 职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 § 年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要 时，婴幼儿要注明体重。不得用“成年”、“儿童” 字样。 § 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年 龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 § 第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复 诊病历记录。 § 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉 、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助 检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 § 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉 、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗 处理意见和医师签名等。 § 每次诊疗完毕做出初步诊断、暂不能明确诊断的，应有 进一步检查措施或建议。 § 初步诊断、医师签名写于右下角。 § 治疗处理意见其中也包括给病休假种类及时间；若要请 求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上；若要 住院或转诊者也要填写入院证或转诊摘要。 § 法定传染病应及时、准确填写疫情报告卡。 § 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 § 第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医 师在患者就诊时及时完成。 § 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需 要留院观察期间的记录，重点记录观察期间 病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注 明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢 救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要 求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执 行。 第三章 住院病历书 写内容及要求 § 第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院 记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输 血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意 书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告 单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 § 第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师 通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对 这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院 记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记 录、24小时内入院死亡记录。 § 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者 入院后24小时内完成；24小时内入出院记录 应当于患者出院后24小时内完成，24小时内 入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完 成。 § 第十八条 入院记录的要求及内容。 § （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚 姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈 述者。 § （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及 持续时间。 记录应简明扼要，字数一般不超过20个字。 § 原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；主诉多于一 项时，应按发生时间的先后顺序先后列出，但一般不超 过3个。如“发热4天，皮疹1天”。 § 如用体征代主诉，而现病史中发现有症状的需扣分。 § （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、 诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化 情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠 和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关 的阳性或阴性资料等。 § 1.发病情况记录发病的时间、地点、起病缓急 前驱症状、可能的原因或诱因。 § 2.主要症状特点及其发展变化情况按发生的先 后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、 程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 § 3.伴随症状记录伴随症状，描述伴随症状与主 要症状之间的相互关系。 § 4.发病以来诊治经过及结果记录患者发病后到 入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过 及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需 加引号（“”）以示区别。 § 5.发病以来一般情况简要记录患者发病后的精 神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 § 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾 病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 § （四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。 内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史 预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物 过敏史等。 § 对长期使用的药物和可能成瘾等药物应当注明药 名和使用情况。 § 系统回顾 § （五）个人史，婚育史、月经史，家族史。 § 1.个人史记录出生地及长期居留地，生活习惯 及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及 有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无 冶游史。 § 儿科病历须记录出生史、喂养史、预防接种史和 生长发育史。 § 2.婚育史、月经史婚姻状况、结婚年龄、 配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录 初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月 经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生 育等情况。 § 生育史记录方式如下 足月产次数早产次数流产次数现在子女数 § 月经史记录方式如下 初潮年龄 绝经年龄或末次月经日期 经期天数 间隔天数 § 3.家族史父母、兄弟、姐妹健康状况，有 无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾 病。 § 家族遗传倾向的疾病如高血压、冠心病、 肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、 先天发育异常、运动障碍及精神病等。 § 如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原 因。 § （六）体格检查应当按照系统循序进行书 写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压， 一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结 头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部 心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠 肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统 等。 § （七）专科情况应当根据专科需要记录专科 特殊情况。 § （八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病 相关的主要检查及其结果。应分类按检查时 间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构 所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 § （九）初步诊断是指经治医师根据患者入院 时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊 断为多项时，应当主次分明。对待查病例应 列出可能性较大的诊断。 § （十）书写入院记录的医师签名。 § 疾病诊断填写要求 本科疾病放在前，其它科疾病放在后； 主要疾病放在前，次要疾病放在后； 原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后； 急性疾病放在前，慢性疾病放在后； 损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后； 传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后； 后遗症放在前，原发手术或疾病放在后； 危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。 § 第十九条 再次或多次入院记录，是指患者因同 一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的 记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录 患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间 ； § 现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊 疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史 。 § 既往史、个人史、家族史的书要求同入院记录（ 不能写为“同第一次入院记录”）。 § 第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书 写24小时内入出院记录。 § 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入 院时间、出院时间、主诉、入院情况（重点写为 何入院）、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出 院诊断、出院医嘱，医师签名等。 § 如已写了入院记录者，可在入院记录后写出出院 原因及出院医嘱。 § 第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以 书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名 、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主 诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过 ）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。 § 但首次病程记录、抢救记录、死亡病例讨论记录 仍需书写。 § 第二十二条 病程记录是指继入院记录之后，对 患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容 包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果 及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医 师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医 嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事 项等。 病程记录的要求及内容 § （一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师 或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者 入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病 例特点、拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断、诊疗 计划等。 § 1.病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检 查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征 ,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状 和体征等。 § 2.拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断 根据病例特点，提出 初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进 行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 § 有些诊断明确，鉴别诊断可以略述，但不能写“勿需鉴 别”字眼。 § 由住院医师书写，如属急症入院，则由当天值班医师书 写。 § 3.诊疗计划提出具体的检查及治疗措施安排。 § （二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗 过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写 ，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书 写，但应有经治医师签名。 § 书写日常病程记录时，首先标明记录时间 ，另起一行记录具体内容。对病危患者应 当根据病情变化随时书写病程记录，每天 至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病 重患者，至少2天记录一次病程记录。对病 情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录 。对病情稳定的慢性患者，至少5天一次病 程记录。 § 会诊当天、侵入性操作的当天和次日，病 人出院的前1天或当天应有病程记录。 § 日常病程记录的主要内容 1、病情的变化情况，包括患者情绪、饮食、睡眠 ，大小便等基本情况，症状、体征的变化，分析 以生的原因；有无并发症及可能原因。 2、三级医师查房记录。 3、对原诊断的修改入新诊断的确定，并简要说明 诊断依据。 4、各种检查结果的记录、分析及临床意义。 5、所采取的各种治疗措施及理由，取得的效果以 及不良反应。 6、记录各种诊疗操作的详细过程。 7、记录各科会诊意见及本科采取的建议。 8、定期分析病情；如属长期住院病例，应每月作 一次阶段小结。 9、患者思想变化，对治疗和护理的要求，已做了 何种解释。 10、行政领导的意见，向患者或家属进行病情谈 话的内容及家属签字，同时注明谈话日期并签署 谈话医师全名。 § （三）上级医师查房记录是指上级医师查房时 对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施 疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 § 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时 内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术 职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊 断的分析及诊疗计划等。 § 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗 情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技 术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 § 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资 格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专 业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 每周必须有一次副高以上医师（或科主任）查房。 § 术前须有主刀查房记录（急诊手术，术前准备门诊 完成且由主刀接诊、入院24h内手术可不要求） § 术后48小时内主刀医师必须查房一次。 § （四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副 主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召 集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨 论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人 员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人 小结意见等。 § 应有主持人/记录者双签名。 § （五）交（接）班记录是指患者经治医师发生 变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病 情及诊疗情况进行简要总结的记录。 § 交班记录应当在交班前由交班医师书写完成； § 接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完 成。 § 交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或 接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入 院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目 前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师 签名等。 § 在横格居中位置标明“交班记录”或“接班记录” 。 § （六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入 科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医 师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。 § 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（ 紧急情况除外）； § 转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 § 转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、 转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、 入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的 及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。 § 转入、转出时间应一致，可紧接病程记录书写，不另起 页。 § （七）阶段小结是指患者住院时间较长，由 经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶 段小结的内容包括入院日期、小结日期，患 者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入 院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、 诊疗计划、医师签名等。 § 交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结 。 § 在横格居中位置标明“阶段小结”小标题。 § （八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢 救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能 及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救 结束后6小时内据实补记，并加以注明。 § 内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等 。记录抢救时间应当具体到分钟。 § 也要记录在现场的患者亲属姓名及关系，以 及他们对抢救工作的意愿、态度及要求。 § （九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活 动过程中进行的各种诊断、治疗性操作如 胸腔穿刺、腹腔穿刺等的记录。应当在操 作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操 作时间、操作步骤、结果及患者一般情况， 记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注 意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 § （十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在 住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协 助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写 的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申 请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录 应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会 诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。 § 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发 出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会 诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即 刻完成会诊记录。 § 会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科 别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名 等。 § 申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行 情况。 § 急、危患者的会诊应在会诊单左上角注明“急”字 样，并注明送出的时间（应具体到分钟）。或电 话请急会诊但必须补写会诊申请单。 § 注意事项 医嘱中有会诊记录。 病程记录中有会诊结果意见的记录。 外院会诊须由医务科同意盖章。 本院医师到外院会诊须到医务科登记，否则一 切后果自负。 § （十一）术前小结是指在患者手术前，由经 治医师对患者病情所作的总结。内容包括简 要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名 称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记 录手术者术前查看患者相关情况等。 § 在病程横行适中位置标明“术前小结”。 § （十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或 手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对 拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对 措施所作的讨论。 § 讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术 方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论 者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主 持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。 § （十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施 前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评 估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可 在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄 、科别、病案号，患者一般情况、简要病史 、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方 式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需 注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字 并填写日期。 § （十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书 写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当 另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情 况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方 式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始 及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、 麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间 、麻醉医师签名等。 § 每一项目都必须有记录内容或写未查、未用，不 能有空项。 § （十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般 情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记 录，应当在术后24小时内完成。 § 特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者 姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或 病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术 名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、 术中出现的情况及处理等。 § （十六）手术安全核查记录是指由手术医师、 麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手 术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手 术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使 用物品清点等内容进行核对的记录。 § 输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应 有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、 确认并签字。 § （十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患 者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当 在手术结束后即时完成。 § 手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓 名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手 术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点 核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 § （十八）术后首次病程记录是指参加手术的 医师在患者术后即时完成的病程记录。 § 内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、 手术方式、手术简要经过、术后处理措施、 术后应当特别注意观察的事项等。 § 在病程横行适中位置标明“术后首次病程记录 ”。 § 术后首次病程记录格式同一般病程记录格式 。 § （十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻 醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。 § 麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。 § 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者 一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、 是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录， 麻醉医师签字并填写日期。 § （二十）出院记录是指经治医师对患者此次住 院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后 24小时内完成。内容主要包括入院日期、出 院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出 院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 § （二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患 者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在 患者死亡后24小时内完成。 § 内容包括一般项目、入院日期、死亡时间、 入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录 病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊 断、医师签名等。记录死亡时间应当具体到 分钟。 § 死亡诊断应以主管的主治医师审核决定为准 § 医师签名要求有住院医师及上级医师双签名 。 § （二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内， 由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格 的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容 包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务 、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。 § 另起一页，住院医师记录，主持人审阅签名。 § 对每个死亡病例均要求有死亡讨论，根据病情可简可繁 § 书写内容主要是对患者疾病诊断和病情、转归的分析， 重点分析死亡的原因和影响因素。 § 注意不要写成带有检讨性质的记录，尽量不要涉及医 疗过错分析和经验教训的总结。 § （二十三）病重（病危）患者护理记录是指 护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住 院期间护理过程的客观记录。病重（病危） 患者护理记录应当根据相应专科的护理特点 书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历 号（或病案号）、床位号、页码、记录日期 和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血 压等病情观察、护理措施和效果、护士签名 等。记录时间应当具体到分钟。 § 第二十三条 手术同意书是指手术前，经治 医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由 患者签署是否同意手术的医学文书。 § 内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后 可能出现的并发症、手术风险、患者签署意 见并签名、经治医师和术者签名等。 § 第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向 患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否 同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、 性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手 术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对 麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操 作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外 情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填 写日期。 § 第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前， 经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者 签署是否同意输血的医学文书。 § 输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、 年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血 成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产 生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名 并填写日期。 § 如同一次住院期间的多次输血只在第一次输血治 疗输血前签署输血治疗知情同意书，并注明以后 输血时不再签署输血治疗同意书。 § 第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指 在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患 者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由 患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。 § 内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的 、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师 签名等。 § 如同一次住院期间相同的多次检查、治疗，只 在第一次检查、治疗时签署知情同意书，并注 明。 § 特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊 断、治疗活动 1有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治 疗。 2由于患者体质特殊或者病情危笃,可能对患者 产生不良后果的危险的检查和治疗。 3临床试验性检查和治疗。 4可能对患者造成较大的经济负担的检查和治疗 。 § 必须履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目 1、手术。 2、注射。穴位注射、硬化剂注射、球旁注射、羊膜腔 注射、鞘内注射、瘤体注射等。 3、各种内镜检查。 4、活检。 5、穿刺。 6、超声、普通X线引导下经皮组织、器官穿刺。 7、各种造影、支架置入。 8、气管插管、切开。 925、略 § 允许不履行书面知情同意手续的有创检查、治疗 项目 § 1、常规肌肉注射。 § 2、周围浅静脉穿刺。 § 3、腹腔穿刺。 § 4、阴道镜检查。 § 5、肌电图。 § 6、尿动力学检查（插尿管） § 7、外周浅静脉切开。 § 8、间接检眼镜巩膜压陷检查。 § 9、直接、间接喉镜检查。 § 10、表浅点状痣激光治疗。 § 第二十七条 病危（重）通知书是指因患者病 情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家 属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容 包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断 及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写 日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归 病历中保存。 § 医务人员必须履行向患者告知病情的义务，让患者 自己选择确定作为患者病情、医疗措施、医疗风险 等被告知者，并签署各项医疗活动同意书。 § 对入院每个清醒患者都应进行病情告知，由患者本 人或其所授权者签署各种医疗文书。 § 授权书上可授权多个被授权人。 § 不具备完全民事行为能力的儿童、精神病患者；因 病无法授权如昏迷患者，可以不写告知书授权书。 § 患者文盲不会写字，可由近亲属或医务人员代签名 在告知书上，并由患者按红色手印方可生效。被授 权人仅限于相关法规所规定的近亲属、代理人或关 系人。 § 第二十八条 医嘱是指医师在医疗活动中下 达的医学指令。 § 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 § 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院 病历号（或病案号）、页码、起始日期和时 间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师 签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱 单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师 签名、执行时间、执行护士签名等。 § 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱 内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内 容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 § 医嘱不得涂改。 § 需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并 签名。 § 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危 患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢 救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 § 不具备执业医师资格的实习、进修开具的医嘱，应当 由带教医师审阅、签名。 § 医嘱中可以使用医药界通用的简化用语和外文缩写， 不得使用化学元素符号，更不能自造或任意简化。 § 药品及制制名称、使用剂量以中华人民共和国药典 及卫生部（省、市、区卫生厅局）颁发的药品标准 ，药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写，并注明单 位，写清用法（皮下注射、肌肉注射、静脉注射、外 用等）、剂量和每日用药次数。 § 医师无医嘱时，护士一般不得给患者做对症 处理（但在抢救危急重患者的紧急情况下， 医师不在，护士可针对病情临时给予必要处 理，但应做好记录并及时向经治医师报告） 。 § 第二十九条 辅助检查报告单是指患者住院 期间所做各项检验、检查结果的记录。内容 包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（ 或病案号）、检查项目、检查结果、报告日 期、报告人员签名或者印章等。 § 第三十条 体温单为表格式，以护士填写为 主。 § 内容包括患者姓名、科室、床号、入院日 期、住院病历号（或病案号）、日期、手 术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大 便次数、出入液量、体重、住院周数等。 第四章 打印病历内容 及要求 § 第三十一条 打印病历是指应用字处理软件 编辑生成并打印的病历（如Word文档、 WPS文档等）。打印病历应当按照本规定 的内容录入并及时打印，由相应医务人员手 写签名。 § 第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸 张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清 楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 § 第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照 权限要求进行修改，已完成录入打印并签名 的病历不得修改。 第五章 其 他 § 第三十四条 住院病案首页按照卫生部关于修订下发 住院病案首页的通知（卫医发〔2001〕286号）的规 定书写。 § 第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照医疗机构管理 条例实施细则（1994年卫生部令第35号）有关规定 执行。 § 第三十六条 中医病历书写基本规范由国家中医药管理 局另行制定。 § 第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。 § 第三十八条 本规范自2010年3月1日起施行。我部于 2002年颁布的病历书写基本规范（试行）（卫医发 〔2002〕190号）同时废止。 病历格式和内容方面 § 住院病历的内容和格式的新要求 § 1、一般情况减去了对病史可靠程度的判断。 § 2、既往史中增加了输血史，预防接种史。 § 3、体格检查中神经反射要具体，不能写为“生理反 射存在，病理反射未引出”。 § 4、辅助检查是病人入院前所做的与本次疾病相关 的主要检查及结果。要求写明检查日期，如系在其 他医疗机构所做的检查，应当写明该机构名称。 病历格式和内容方面 § 5、再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再 次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。其特 点为主诉是记录患者本次入院的主要症状或体 征及持续时间；现病史中首先对本次住院前历次 有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入 院的现病史。既往史、个人史、月经婚育史、家 族史要求同入院记录，不能写为“同上次住院”。 § 6、入院不足24h出院的，可以书写24h内入院记 录。 § 7、入院不足24h死亡的，可以书写24h内入院死 亡记录。 病历格式和内容方面 § 8、对入院时诊断不明确或诊断不全面者， 随着住院期间病情的明朗化，在病程记录中 记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患者 出院时据实填写病案首页上的确诊时间、入 院诊断、出院诊断等。住院志上不再要求有 “修正诊断”、“补充诊断”、“最后诊断”等。 § 9、首次病程记录不能简单重复入院记录的 内容，要写出病例特点，诊断依据及鉴别诊 断。 我院病历长期存在的缺陷问题 § 1、不及时现象（表现有入院记录、病程记录、手 术记录单未及时完成等现象）。 § 2、三级医师查房问题（统一前3天体现）有无体现 现象。 § 3、知情同意方面（主要表现在高额费用知情未及 时）。 § 4、化验单阅读无及时标识或标识无时间。 § 5、麻醉查房记录不及时（已做专页，各科及时领 用）。 § 6、医患交流记录不完善。 我院病历长期存在的缺陷问题 § 7、跨日期写病程记录不纠正现象。 § 8、穿刺术术前记录不完善现象（严重影响医疗安 全）。 § 9、医师签名方面 § （1）术前小结“主要化验”、“特殊检查”、“主刀医 师”、“经治医师”、“主治医师”处填写、签名不及时 。 § （2）手术记录单主刀医师签名。 § （3）手术风险评估表缺医师签名。 § （4）安全核查表缺医师签名。 § 10、检验报告单未写明阅读标识及时间。 Thank you